2018年下半年至2019年上半年，我陸陸續(xù)續(xù)走了一些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在走訪中，基本上是以實地走走和與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長、服務中心主任簡短交流為主。通常，我提問的關注點會包括以下幾個方面：人員結構，醫(yī)生、護士人數，其中一線干活的醫(yī)生和護士分別是多少？公共衛(wèi)生服務的工作內容包括哪些？基本醫(yī)療包括哪些？收入情況是？我眼睛看的會是機構設施、設備情況等等。
于是，我試著對我看到的，聽到的和想到的進行一個小結，如下：
1
人員情況
以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，通常是醫(yī)生在10個以下，護士大概在10到20個之間，最多的有40多個護士，人員以在編和合同工兩種形式構成，擔任一線臨床工作的，通常是1-3個醫(yī)生，更多的往往是擔任行政職務，院長、副院長、主任等班子配套一個不能少。護士多為合同工，承擔工作多為公共衛(wèi)生。從口述來看，建檔率基本占到覆蓋人口數的90%，但不能深究，比如，建檔工作怎么分組，建完檔后，怎么進行工作分配，有沒有進行建檔對象的家庭歸集，一個人管多少戶？等等。交流這些問題時，基本上會轉移話題，很少有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長關注公共衛(wèi)生服務到底怎么開展這點事兒。
但在人員配置方面，一方面抱怨現(xiàn)有人員待遇太低，招不來合適的人才，而另一方面又可以看到每年不斷增加合同工的情況。看來一線的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長是沒有僧多粥少的概念。
2
業(yè)務開展情況
基本醫(yī)療萎縮嚴重，在幾輪的醫(yī)改政策調整把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心改成了以公衛(wèi)服務 服務為主以后，這級的醫(yī)療機構完全失去基本活力。對于公共衛(wèi)生服務的承擔來說，遠激不起這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的雄心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長們的積極性遠比怎么做好公共衛(wèi)生服務高得多的是如何通過建設新院、裝修舊院或采購新設備來改善基層的醫(yī)療場所環(huán)境和技術環(huán)境；于是就會出現(xiàn)一邊是公共衛(wèi)生經費使用不足，一邊卻是基本醫(yī)療開展停滯，但大家對于這一現(xiàn)象的反饋卻是績效出了問題，或許這和我以績效專家身份下去走訪的原因相關吧。
3
以“雙下沉”，激活鄉(xiāng)鎮(zhèn)“基本醫(yī)療”服務的成長
為了推進醫(yī)改的普惠政策，解決基層醫(yī)療技術力量薄弱的問題，國家相應出臺的醫(yī)共體、雙下沉等政策，由省市縣向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸送專家門診方式，提供醫(yī)療幫扶的方式，希望幫助老百姓在家門口就能看到省級、市級、縣級專家，想法很好，但在實際操作層面往往是工作匯報或新聞宣傳上熱熱鬧鬧，實際現(xiàn)場冷冷清清，不乏出現(xiàn)有組織的請病人來免費看診現(xiàn)象。而專家所產生的費用則是另外的賬務處理問題了。這里折射出幾個方面的問題：1）就醫(yī)來說，老百姓大都是認廟不認神的，往往是省級、甚至是國家級醫(yī)院的一號難求的大專家，但到了基層一樣坐冷板凳，不要說到鄉(xiāng)里了。解決這類問題往往是需要配以大量的官方背景背書的宣傳，傳播倒位后才可能解決基礎信任的問題。2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)輻射的村、大隊，隨著城鎮(zhèn)化進程的推進，鄉(xiāng)村人口大量外流，務工、進城居住等等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)輻射人口往往不是實際久居人口，而留守的往往則以遷徙能力差的少部分老年人為主，老年人的疾病問題往往不是單純易診斷單一病種，多種疾病且長時間缺少持續(xù)性的規(guī)范治療導致這類病人無法靠流動式專家下沉來解決實際問題，由此，長期以往則帶來的是醫(yī)患雙方遇冷，失去持續(xù)堅持動力，而不了了之。
4
國家重金投入對于基層衛(wèi)生院環(huán)境設施改造的大力支持
“醫(yī)改以來，國內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的面貌普遍發(fā)生了很大改變。”中國農村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長夏迎秋認為，盡管很多衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的條件得到改善，但我國對基層投入不足的問題始終存在，此次政策調整所帶來的影響有待觀察。他同時表示，當前困擾農村衛(wèi)生工作最大的難題還是缺人。一些地方的衛(wèi)生院大樓蓋起來了，但房屋閑置、設備蒙塵，資源沒有得到有效利用，強基層沒有強到骨子里。對基層的投入不能單純體現(xiàn)為房屋建設和設備購置，還須在更大范圍內尋找強基層的有效路徑。——以上這段話不是我說的，是在《健康報》報導中引用過來的。于是，很有意思的是，在走訪基層衛(wèi)生院時發(fā)現(xiàn)，大家對于基本建設、裝修等等的熱衷遠要高于對業(yè)務層面的關注。
曾經在不同場合和發(fā)改委的朋友聊過，投后評價為什么就不管管？其實大家都明白，就部委管錢的一個部門來說，總共不過幾個人，要管全國這么大的攤子，怎么可能？別說鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的，省市一級的都沒法管！更何況如果形成常態(tài)的評價話，評價費用又是一筆更可觀的數，如此便罷了……朋友笑曰：凡交易必有費用嘛……
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2019年基衛(wèi)“頭頂大事”—醫(yī)共體
接著就是被稱之為2019年基衛(wèi)“頭頂大事”:每個縣都要開建“醫(yī)共體”—醫(yī)共體，做到“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”以縣域為范圍，縣鄉(xiāng)村組成醫(yī)共體，構成緊密形醫(yī)療集團，人財統(tǒng)一管理。也有些地方以市為單位，把縣、鄉(xiāng)、村拉一起，整起醫(yī)療集團的醫(yī)共體。
由縣鄉(xiāng)村串起來的醫(yī)共體可以說是“分級診療”政策的完美搭配，但就目前實際情況來看，因利益述求不一樣而出現(xiàn)各種一地雞毛的亂象：
1、人財共管：就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院那點財來說，一個市、縣醫(yī)院根本就看不上眼，反而人就變得有點意思了，每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大夫、護士或其他人員，都有各種上調至縣里的美好愿望，而縣里的主管領導們每年在本職工作之外，就有相當一部分工作是幫助各類困難或優(yōu)秀人才選調進縣城份外之責。而在人財共管之后，一來縣級醫(yī)院本來就缺少一線臨床醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院個別能上手干活的自然就將以更便捷的方式被虹吸到縣城，如同
醫(yī)聯(lián)體時期，我們縣城的大夫被虹吸至市醫(yī)院一樣。如此，打通的通道并沒有有效的把能干活的大夫沉下來，因此基層醫(yī)療機構人員不足之現(xiàn)狀只能雪上加霜。
2、雙向轉診：文明的說法叫雙向轉診，其實大家都知道向上轉的通道早就以各種市場運作的方式存在，不僅是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，更直接的向上轉病人對接點就在村醫(yī)，轉診費即使在多次巡視中被定義違規(guī)費用，但仍然頑強的以各種方式隱匿性存在著，這樣頑強的生命力即使沒有國家政策仍然堅挺的。但下轉病人就顯得費勁了些，一來有病人的原因，二來也有縣級醫(yī)院運營壓力的原因。向下轉的難題破解起來需要多重政策配套，如國家出臺的家庭病床和居家護理納入醫(yī)保政策，雖然老百姓接受起來需要時間，但肯定是未來的大趨勢，而推進的速度一定和基層衛(wèi)生機構解決問題的能力直接相關。單純護理性的好說，而一旦涉及到病情變化時，沒有一定的臨床判斷力，就無法解決老百姓信任的問題，直接影響居家醫(yī)療的推進速度。
3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)共體的實際戰(zhàn)略地位：醫(yī)共體后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際戰(zhàn)略位置就是
醫(yī)療集團的市場守門人，而不是基層患者健康的守門人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為醫(yī)療集團上級醫(yī)院的患者直接入口，有了這個定位以后，那鄉(xiāng)鎮(zhèn)對接的上級醫(yī)療資源就由原來的本縣或本市多家上級醫(yī)院變?yōu)閮H對集團內的一家了。
“我怎么可能讓別的醫(yī)院的醫(yī)生到我的地盤上出診或培訓呢？
”而這樣的割裂，不知道在不在當初的政策設計者考慮之中？
6
分級診療與醫(yī)保支付的矛與盾
與醫(yī)共體完美配套的分級診療政策打通了區(qū)域之間的利益協(xié)同性問題，然則，分級診療與醫(yī)保支付政策的缺少系統(tǒng)性和協(xié)同性之后就輕易的打破了這個平衡，如果縣級醫(yī)共體共享醫(yī)保資金，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏醫(yī)療能力的話，這點還好協(xié)調一些，但如果是市縣鄉(xiāng)醫(yī)共體的話，協(xié)調起來就不是那么回事了，比如說，在按病種付費的政策中，分級診療的病種診療權就沒有明確的劃分，從病種定價上也沒形成有落差的定價差異，按病種付費在病種定價上市、縣三級二級醫(yī)院大體一致（尤其是一些常見病種），市縣的三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，這兩個級別的醫(yī)院的病種定價差額僅為10%左右，
如，急性闌尾炎，市三甲醫(yī)院病種定價9300，縣二級醫(yī)院病種定價8500，那么，當患者有選擇能力的時候，自然會選擇上級醫(yī)院手術，尤其是目前交通發(fā)達，市縣的交通距離往往在不到1個小時的車程，雖然有各種隱匿的政策存在，或明面上的嚴格轉診管理制度和報銷比例降低10%的管理措施，那么對于老百姓的選擇來說，則是貴出20%左右的費用，選擇上級醫(yī)院的治療。
從基層醫(yī)院的數據來看，分級診療的客觀現(xiàn)實不是按病種的級別在實現(xiàn)病人的就醫(yī)分級，而是按病人的選擇能力，社會能力，消費能力等再實現(xiàn)就醫(yī)分級。
對于我們普通人來說，得的任何病都是大病，從患者的角度來看，病從來沒有分級的概念，我只要生病了就必須找到最好的醫(yī)院和醫(yī)生，這是一個人的生存本能。然而，自然人受困于社會層級及各種客觀因素的限制，在限制條件下?lián)駜?yōu)就成了就醫(yī)選擇的常態(tài)。以一個縣醫(yī)院的患者構成來看，極少見到城鎮(zhèn)病人，通常不到10%，城鎮(zhèn)居民基本上都在省、市級醫(yī)院就醫(yī)，那點嚴格管理的轉診制度和低于10%的報銷比例對于一個城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民來說，往往不是太大的事，托個人，打個電話，擺桌飯，基本上搞定這點事還不是難事，本來一縣之內，多少都能牽上點親戚啥關系。縣醫(yī)院超過90%的病人來自鄉(xiāng)村居民，社會底層，沒有遷移能力，更沒有選擇能力的這些草根農民，在他們的能力可及范圍之內，縣醫(yī)院就是他們最好的選擇，試想如果再把這些農民們用制度困在“起高樓，新設備，少醫(yī)生”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，這將是什么樣的后果？這就是基層分級診療的現(xiàn)實：分級診療從來不按疾病病種分，而是在按社會層級分。
新醫(yī)改在政策和資金的雙重助力下，輔之管理、監(jiān)控能力滯后的客觀現(xiàn)實為背景，醫(yī)療市場可謂是掀起了一輪輪的淘金大浪，中國這個超級大國的復雜性在步調一致的資金、政策面前被忽略了，而超速發(fā)展的過程中，也顧不上來露出的這樣和那樣的“瑕疵”小問題。久居大城市的人根本無法理解縣、鄉(xiāng)、村居民在患者時的那種茫然，當他們患病求助于他們信任和“朝拜的神圣醫(yī)療機構”時，小聲如犯錯般的低頭和大夫、護士們打聽點、或咨詢點病情時，疾病面前再讓他們拿出選擇能力的時候，他們除了瞪著眼睛茫然看著你，什么也不會……什么是平等、公平、可及的優(yōu)質醫(yī)療服務呢？對于他們來說，我們又有什么樣的能力持續(xù)給予他們堅定的信心？每年僅有幾次的義診，專家下鄉(xiāng)如過節(jié)樣熱鬧的場面，新聞宣傳片里充滿著施舍和優(yōu)越感的報道角度，再配以矯柔造作的音調，這是平等和尊重么？
平等、公平、可及的優(yōu)質醫(yī)療服務是每一個底層公民應有的公民權利，而不是施舍和慈善！我相信，這才應該是醫(yī)改的真正目的。于是，以這個為目標，我們就需要站在基層的角度，重新思考和定位，基層醫(yī)療的發(fā)展到底應該做什么？完善什么？怎么做？同時，配套政策和資金同時，監(jiān)管和管控措施也需要同步到位。
知易行難，道阻且長……
（來源：健康界）
